【新人ナース必見】情報収集のコツ｜優先順位とチェックポイントまとめ

はじめに

こんにちは、さわです

今日のテーマは情報収集のとり方です。

新人ナースから質問ありました！

私も一年生の時、何もみればいいかわからなくて
かなり苦戦しました！

そこで、今回は私ならこう情報をとる！
という視点で、

情報を優先順位別に発表していきます🎉

病院で採用している
カルテごとにPCの書いている場所は違いますが、
本質は一緒です。
当てはめながら考えてみてください！

では、いきましょう！

第一位　なぜ入院しているのか？

これはマスト。絶対取ってください。

⭕️どんな病名でどんな治療をしているのか？

これがわからないことには
何を観察するのかもわかりません！

もう少し派生させるとパターンが２つに分かれると思います。

パターン①しっかり治療パターン

⭕️いわゆる「現病歴」を追いましょう！

✅どいう経緯で入院になったの？
✅なんの病名で今どんな治療をしているのか？
✅今のバイタルサインは？問題ありかなしか？
治りかけ？治療効果は出てる？痛みはある？

これが言えればokです

⭕️そして合わせておきたいのが「既往歴」

ここにつまずく人多いのでは？

と思うのですが
注目するべき既往歴は決まっていると思います！

• 【心疾患系の既往歴】:POINT⇨抗凝固薬の内服の有無
• 【甲状腺疾患系】：POINT⇨ステロイド内服、チラージンの内服の有無
• 【脳疾患系の既往歴】：POINT⇨抗凝固薬の内服の有無、麻痺、障害の有無
• 【腎疾患系】POINT⇨透析の有無
• 【整形外科系】POINT⇨金属が類が入っているかどうか

などですかね？

これがわからないことには
何を観察するのかもわかりません！

日々受け持ちをする中で

✅なんでその治療なのか
✅検査結果、検査内容
✅なぜその検査をするのか
✅️結果どうだったのかみましょう！

考えていくことが大事です！

パターン②リハビリメインの入院

でもでもまだあります（笑）

病院には治療メインではなく
リハビリメインの方も入院しています！
その場合は

⭕️なんの病名でリハビリをしているのか？

✅️現在のADL
✅️目標のADL

施設に帰るにしろ、家に帰るにしろ
目標のADLは絶対あるはずなので、それを探します！

（そうでなかったら退院です）

リハビリ頑張って
あげれるところまであげる
その上で退院調整ということもあるでしょう

なんにせよ
その人のゴールは何か？
考えながら情報とってください

ゴールを据えた上で患者さんに関わると
患者さんに応じた必要な看護の関わりがみえてくると思います💡

これをやれるかやれないかで
看護師として充実して働けるか働けないかが変わります✨️

誇りをもって働けるようになれるよう、
しっかり日々考えていきたいですね！

第2位　注意事項｜掲示板を見逃さない！

掲示板に書いてあったり、
看護指示に書いてあったりですが

✅DNAR
✅IC予定
✅ギャッチアップ指示
✅食事介助の仕方
✅ADL
✅医師への伝達事項など
✅その日にするべきこと
✅注意事項
✅️当日のタスク、伝達事項

その日にするべきこと
担当するうえでの注意事項が書いています！

確認してほしいのは伝達事項

例①
〇〇先生へ〇〇処方してください

例②
〇〇先生へICの日程調整の日時いつがいいですか？

上記のことは

次の勤務の人に確認してほしい内容
の内容なので
この掲示板をみたら

例①⇨この薬処方されたかな？

例②⇨IC日時調整しないとなと

と思考を巡らせてください

結構この掲示板を放置して、
🌀IC日程調整してなくて退院が遅れる。
🌀患者さんがいつまで待っても薬がでないを不満が募る
という自体になるので
意識して見るように確認しましょう！

ポイント
→ 情報が多すぎるときは、いらない情報を削除して整理する意識を持ちましょう！
次に動くべきタスクがすぐに見えるようにしておくと、ミス防止にもつながります。

第3位　点滴

医師指示は重要です
掲示板に書いていることもありますが、
別のところに書いてある場合もあります。

✅ADLの範囲、安静度
✅尿量測定
✅モニター指示
✅内服、点滴、輸血指示

色々な種類の指示があります

特に手術の日や検査日には
絶食、内服薬の変更指示など
イレギュラーな内容が記載されていることもあるのでチェックしましょう！

ここでも

✅なんの治療でどんな点滴をしているのか
✅なんの検査でどんなことを見ているのか？
✅いついくべき点滴なのか？

考える習慣をつけましょう！

慣れてくると
検査内容、治療内容をみて
患者さんの経過がわかるようになり
医師指示がなくても注意事項がわかるようになりますよ！

どの時間で行くのか効果的か
考えながらとってみましょう！

最初のうちは
検査とか手術出しのイメージがないと思うので
✅️検査出しに当たった時
✅️手術出しに当たった時

イレギュラー指示ポイントを押さえて
メモを取るようにするといいでしょう💡

基本的にはたまに処置、手術に当たる
イメージなので
覚えるまではそのメモが頼りになります。

時間が空いてたとしても
3回あったたら自立なので
メモする力も大事にしましょう！

第4位　処置類

• 足の処置
• 手の処置
• CAPD処置
• 血糖測定
• 尿量測定
• ドレーンの有無
• CV挿入
• 手術の予定
• 検査の予定

手足の処置は先生がみそうかどうか？
なんらかの追加処置が必要な状態なのかどうか判断しましょう！

第5位　ケア

清拭、陰部洗浄
SWの人は時間と
入れる状態からどうかも
合わせてチェックしましょう！

SWの人は

• 点滴の保護
• CVの保護
• SW準備

などなどできることは
全部そろえてあげましょう
SW担当の方が時間カツカツで回してくれています！

＋α看護計画の見直し

ここまでできて余裕があるよ！ってときは
看護計画の見直しをしてみましょう！

• この計画は現在の状態に合っている？
• 新たな課題は出てきていない？

日々の観察を通して、小さな変化に気づけるようになると、どんどん成長できますよ！

【まとめ】情報収集は「ゴール」を意識しよう！

情報収集で大切なのは、ゴールを意識することです。

• なぜこの人は入院しているのか？
• 今、どんな目標を目指しているのか？

この視点があれば、カルテを見る目も変わってきます✨

最初は難しく感じても、考え続けることで必ず力になります！
焦らず、少しずつ慣れていきましょう💡

応援しています！